17 nov Controle door zorgverzekeraars
Controle door zorgverzekeraars
05-11-2013
De NMT wordt steeds vaker benaderd door tandartsen die geconfronteerd worden met controles door zorgverzekeraars. Met name Achmea is op dit moment actief. Oorzaak is onder meer dat de Nederlandse Zorgautoriteit sinds 2011 verzekeraars dwingt om meer aan controles te doen.
De controle-instrumenten zijn met veel waarborgen omgeven. De NMT ontvangt toch regelmatig signalen dat deze niet worden onderkend of in acht genomen. Dat kan in een controlesituatie nadelige consequenties hebben. Het is dus van groot belang dat u weet wat uw rechten en plichten zijn en waar u voor uit moet kijken in een controletraject. De NMT heeft hiervoor de do’s en dont’s bij een controle van een verzekeraar (doc) op een rij gezet.
Wat te doen bij een controle
Indien u geconfronteerd wordt met een controle is het raadzaam om niet zonder gedegen advies gesprekken met zorgverzekeraars te voeren, want daarmee kunt u rechten verspelen. In dat kader is het raadzaam om contact op te nemen met in deze materie gespecialiseerde juristen die u verder kunnen helpen. Dit kunnen gezondheidsrechtjuristen zijn met specifieke kennis over het controlerecht van zorgverzekeraars (zorgverzekeringswet, de wet marktordening gezondheidszorg en de relatie patiënt-zorgaanbieder).Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met NMT-ledenservice.
Controle behoort tot wettelijke taak van zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars hebben wettelijk een controletaak waar het gaat om rechtmatigheid en doelmatigheid van door hen betaalde declaraties van zorgaanbieders. Ook als geen sprake is van een overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.
Redenen voor controle
Er zijn 2 toetsgronden:
1. Allereerst wordt gekeken of declaraties rechtmatig zijn, dat wil zeggen of de prestatie verricht is en deze voldoet aan de prestatiebeschrijving van de NZa.
2. Verder kan worden gekeken of de behandelingen waarop de declaraties berusten doelmatig waren, dat wil zeggen het meest passend was, gelet op de toestand van de patiënt.
Soorten controles
Er staat zorgverzekeraars een aantal controlemiddelen ter beschikking:
– de formele controle, waarbij gekeken wordt of de verzekerde wel verzekerd is bij de betreffende verzekeraar en of de geleverde prestatie valt onder verzekerde zorg;
– de materiële controle, waarbij inhoudelijk wordt gekeken naar declaraties en waar verschillende controlemiddelen voor kunnen worden toegepast, waarvan dossieronderzoek de meest vergaande vorm is;
– een fraudeonderzoek.
Starten met lichtere controle-instrumenten
Bij elke vorm van controle is sprake van een rechten en verplichtingen van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders.
Uitgangspunt is dat een zorgverzekeraar eerst de lichtere controle-instrumenten inzet ter controle van de gedeclareerde zorg, zoals statistische analyse, een verklaring van accountant of zorgaanbieder dat de administratieve organisatie en interne controle op orde is of een verbandcontrole. Bij gebruik van deze instrumenten is dossieronderzoek in beginsel niet nodig.
Medisch dossier niet zomaar toegankelijk
Alleen als na de inzet van de lichtere controle-instrumenten onvoldoende zekerheid is verkregen dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, mag een zorgverzekeraar het zwaardere instrument ‘detailcontrole’ – dus dossieronderzoek- op patiëntniveau toepassen. Ook daarbij moeten eerst lichtere vormen worden ingezet waarbij geen toegang tot het medisch dossier nodig is, zoals bijvoorbeeld controle van agenda, opvragen van informatie bij verzekerden, en pas daarna de zwaardere vormen zoals inzage in het medisch dossier en dan nog moet die beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek.
Bron: NMT afdeling Belangenbehartiging, Onderzoek, Verenigingszaken, 04-11-2013